| 血小板减少性紫癜网上会诊之中医问诊表 |
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地 址： |
| 发病时间： |
持续时间： |
病人主述：
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既往病史：
糖尿病心脑血管肝脏疾病消化系统肾病史过敏史 其他 |
出血情况：
1.有无诱因：有无
2.出血部位：出血粘膜紫癜鼻出血牙龈出血口腔、舌粘膜血泡妇女月经量过多咯血、吐血便血、尿血
3.伴随症状： 发热口干头晕目眩紫癜时发时止手足心热颧红潮热盗汗毛发枯萎无泽眼有红血丝下眼睑青紫 |
| 如果您遇到不确定的可以空下不填，可以在主诉中说明 |
| 怕冷： 是 否 怕热： 是 否 乏力： 是 否 |
是否有糖尿病：
是 否 |
精神状态：
精神状态良好 精神不振 精神萎靡 |
| 食欲： 好 一般 不好 是否经常口渴： 是 否 |
| 食量： 较大 正常 较小 饮水： 喜冷饮 喜热饮 饮水多一般 |
口中是否有异味：
口淡淡乏味感 口中发甜 口中发酸 口臭 口苦 口中粘腻感 正常 |
| 睡眠质量： 好 一般 不好 |
| 心烦多梦： 是 否 急噪易怒： 是 否 |
面色：
红润 苍白 委黄 灰暗 脸部肌肉： 丰满 消瘦 |
大便性质：
干燥 稀软 粘腻 便中有黏液 便中带血 大便溏泻 |
排便的感觉：
顺畅 粘腻不爽排便不利 肛门疼痛 肛门灼热感 里急后重 |
小便利否：
是 否 |
小便颜色：
赤黄 正常 |
小便有无灼热感：
有 没有 |
舌质颜色：
淡红 鲜红 暗红 红绛 紫暗 淡白 |
舌体形态：
舌体瘦瘪 胖大有边有齿痕 舌体有裂纹 舌体萎软 舌体震颤 |
舌苔苔质：
舌苔薄 舌苔厚 舌苔腻 舌苔干燥 舌苔剥落 舌苔湿润 无舌苔 |
舌苔颜色：
白苔 黄苔 灰黑苔 |
| 如果有条件最好将患者的全身照片，以及舌的特写照片( 拍摄注意事项)一同发到邮箱中 nfmst@126.com |
既往诊断经过及治疗期间服用药物：(如没有诊断请填写 无诊断) *
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近期检验结果：(如没有检验结果 请标明无检验) *
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其他说明：（填写补充说明问题及想向专家提问的问题，如无，请标明）*
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