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与月经有关的症状：
1.月经周期：             
2.月经颜色：           
3.月 经 量：           
4.月经性质：             
5.白带性质：                       
6.不规则阴道流血：         
7.行经期是否腹痛(胀痛、刺痛):         
8.行经期是否乳房作胀或作痒:            
9.是否绝经：          　               　 绝经年龄：
10.是否生育：        
11.目前是否妊娠：         
12.发病时间：                 持续时间：   
其他症状：
1、腹部：                       
2、是否有腰骶部疼痛：                           是否发热:       
3、压迫症状：                       
4、继发性贫血症状：                       
5、下肢水肿：        
6、肾或输尿管积水：         
如果您遇到不确定的可以空下不填，可以在主诉中说明
怕冷：        　                怕热：     　                　乏力：    
是否有糖尿病：    　　    
精神状态：    　　        
食欲：           　 　               是否经常口渴：    
食量：            　 　                　 饮水：            
口中是否有异味：                          
睡眠质量：           　
心烦多梦：        　                　 急噪易怒：    
面色：    　　             　               脸部肌肉：    
大便性质：    　　                    
排便的感觉：    　　                
小便利否：    　　 　   
小便颜色：    　　 　 
小便有无灼热感：    　　 　   　
舌质颜色：    　　    　    　    　    　    　
舌体形态：    　　                
舌苔苔质：    　　                        
舌苔颜色：    　　 　   　 　   　
如果有条件最好将患者的全身照片，以及舌的特写照片( 拍摄注意事项)一同发到邮箱中 lianmengzhongyi@163.com
既往诊断经过及治疗期间服用药物：(如没有诊断请填写 无诊断)　*
近期检验结果：(如没有检验结果 请标明无检验)　*
其他说明：（填写补充说明问题及想向专家提问的问题，如无，请标明）*
姓　　名： * 年　　龄： *
婚姻状况： 电　　话： *
邮　　箱： QQ 　号： *
身高/体重： （cm / kg） 地　　址：
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