| 功血网上会诊之中医问诊表 |
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年 龄： * |
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电 话： |
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qq 号： |
| 身高/体重： *（cm / kg） |
地 址： |
| 发病时间： |
持续时间： |
病人主述：
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与月经有关的症状：
1.月经周期： 前期 后期 不定期
2.月经颜色： 淡 黑
3.月经量： 多 少
4.月经性质： 有块 无块 血性粘液
5.性生活史： 有 无
6.月经能否自然停止: 能 不能
7.行经期是否腹痛(胀痛、刺痛): 有 无
8.行经期是否乳房作胀或作痒: 有 无 |
| 如果您遇到不确定的可以空下不填，可以在主诉中说明 |
| 怕冷： 是 否 怕热： 是 否 乏力： 是 否 |
是否有糖尿病：
是 否 |
精神状态：
精神状态良好 精神不振 精神萎靡 |
| 食欲： 好 一般 不好 是否经常口渴： 是 否 |
| 食量： 较大 正常 较小 饮水： 喜冷饮 喜热饮 饮水多一般 |
口中是否有异味：
口淡淡乏味感 口中发甜 口中发酸 口臭 口苦 口中粘腻感 正常 |
| 睡眠质量： 好 一般 不好 |
| 心烦多梦： 是 否 急噪易怒： 是 否 |
面色：
红润 苍白 委黄 灰暗 脸部肌肉： 丰满 消瘦 |
大便性质：
干燥 稀软 粘腻 便中有黏液 便中带血 大便溏泻 |
排便的感觉：
顺畅 粘腻不爽排便不利 肛门疼痛 肛门灼热感 里急后重 |
小便利否：
是 否 |
小便颜色：
赤黄 正常 |
小便有无灼热感：
有 没有 |
舌质颜色：
淡红 鲜红 暗红 红绛 紫暗 淡白 |
舌体形态：
舌体瘦瘪 胖大有边有齿痕 舌体有裂纹 舌体萎软 舌体震颤 |
舌苔苔质：
舌苔薄 舌苔厚 舌苔腻 舌苔干燥 舌苔剥落 舌苔湿润 无舌苔 |
舌苔颜色：
白苔 黄苔 灰黑苔 |
| 如果有条件最好将患者的全身照片，以及舌的特写照片一同发到邮箱中 nfmst@126.com |
既往诊断经过及治疗期间服用药物：(如没有诊断请填写 无诊断) *
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近期检验结果：(如没有检验结果 请标明无检验) *
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其他说明：（填写补充说明问题及想向专家提问的问题，如无，请标明）*
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